Все этапы механической инструментальной обработки обязательно должны сопровождаться обильной ирригацией для достижения следующих целей:
■механическое удаление микроорганизмов и мелких частиц пульпы и дентина;
■ химическая дезинфекция;
■ растворение остатков пульпарной ткани;
■ смазывание рабочей части инструментов.
При анализе литературы выявлено множество химических растворов, использованных для ирригации корневых каналов, в том числе гипохлорит натрия, сурфактанты (анионные, катионные, нейтральные), хелатные агенты (ЭДТА), лимонная кислота, перекиси (водорода, мочевины), хлоргексидин. Как бы то ни было, в настоящее время ни один из них не соответствует идеальным требованиям к ирригационному раствору. Многочисленные исследования демонстрируют определенное превосходство гипохлорита натрия, однако четких рекомендаций по оптимальной концентрации этого препарата нет.
Предпочтение гипохлорита натрия в качестве ирригационного раствора выбора объясняется двумя его свойствами:
1. Высокая антимикробная активность.
2. Способность растворять органические ткани.
Гипохлорит натрия обладает широким спектром антимикробного действия и быстро уничтожает вегетирующие и споровые формы бактерий, грибы, простейшие и вирусы. Большинство микроорганизмов, колонизирующих в полости рта, погибает после непродолжительного контакта с гипохлоритом натрия. В лабораторных условиях при оптимальных параметрах времени и контакта установлена повышенная эффективность гипохлорита натрия при высоких концентрациях, однако исследования показали, что увеличение концентрации раствора существенно не усиливает его действие в среде корневого канала.
В клиническом исследовании Bystrom и Sundqvist оценивали антимикробный эффект ирригации инфицированных корневых каналов растворами гипохлорита натрия в концентрации 0,5 и 5 %, но не выявили статистически указанных различий между ними. После химико-механической обработки с использованием 0,5 и 5 % растворов гипохлорита натрия и 5 % раствора гипохлорита натрия с ЭДТА микроорганизмы были обнаружены в 60, 50 и 55 % случаев, соответственно. В исследовании ex vivo Siqueira и соавт. проанализировали степень уменьшения числа микроорганизмов в корневых каналах после инструментальной обработки и ирригации раствором гипохлорита натрия с концентрацией 1, 2,5 и 5,25 %, но также не отметили существенных различий между ними. Значительные отличия не установлены между 2,5 и 6 % растворами гипохлорита натрия при препарировании корневых каналов самоадаптирующимися файлами.
Для поддержания высокой антимикробной активности необходимо чаще заменять раствор гипохлорита натрия и использовать его в максимально возможном объеме, что позволяет нивелировать разницу в концентрации. Baumgartner и Cuenin получили схожие результаты при оценке способности растворов гипохлорита натрия растворять ткани.
Способность гипохлорита натрия растворять продукты тканевого распада также широко описана в литературе. Скорость растворения витальных и некротизированных тканей определяется объемом органической ткани и гипохлорита, а также концентрацией, частотой замены и энергией ирригационного раствора, поверхностью контакта между тканями и раствором. Следовательно, очень важно, чтобы объем раствора, циркулирующего в канале, был максимально возможным.
Гипохлорит натрия может оказывать на витальные ткани раздражающий эффект, выраженность которого прямо пропорциональна концентрации раствора. Впрочем, этот эффект не бывает существенным, при условии, что применение гипохлорита ограничено корневым каналом, а контакт раствора с перирадикулярными тканями осуществляется лишь на небольшом участке и в течение короткого времени. В любом случае, вне зависимости от концентрации используемого раствора гипохлорита натрия следует избегать его выведения за апикальное отверстие. Иглу для ирригации диаметром 0,3 мм нужно вводить на глубину, которая меньше рабочей длины на 3-5 мм. Глубину погружения иглы контролируют силиконовым ограничителем. Иглу нельзя вводить до упора, а давление на поршень при введении раствора должно быть достаточно легким.
Выведение гипохлорита натрия в перирадикулярные ткани вызывает немедленную болевую реакцию — иногда она может быть очень сильной и сопровождаться отеком. В следующие часы отек иногда нарастает, распространяясь на губы и веко. В дальнейшем возможны образование гематомы и некроз поврежденных мягких тканей. Неотложная помощь в таких ситуациях заключается в назначении обезболивающих и противовоспалительных средств и наложении холодных компрессов в течение первых часов. В зависимости от тяжести реакции для предупреждения вторичной инфекции может потребоваться антибиотикотерапия.
Удаление смазанного слоя
Смазанный слой состоит из органических и неорганических составляющих и всегда образуется на стенках канала при препарировании дентина. Кроме минерализованных включений коллагена смазанный слой может содержать микроорганизмы и остатки пульпы. После инструментальной обработки на стенках канала остается смазанный слой толщиной 1-2 мкм, причем на некоторых участках он может блокировать дентинные канальцы на глубину до 40 мкм («смазанные пробки»).
Несмотря на отсутствие единого мнения о необходимости удаления смазанного слоя, что отчасти связано с недостатком строгих клинических исследований, существует ряд логических причин,
указывающих на преимущества его удаления.
■ Смазанный слой создает физический барьер, который препятствует диффузии внутриканальных лекарственных средств, а удаление этого слоя повышает антимикробную эффективность препаратов внутри дентинных канальцев.
■ Смазанный слой ухудшает адаптацию пломбировочных материалов к дентинным стенкам корневых каналов, что снижает герметичность корневой пломбы.
■ Смазанный слой представляет собой источник питательных веществ для остаточных микроорганизмов.
■ Смазанный слой может скрывать выжившие бактерии, являясь потенциальным источником для персистирующей инфекции.
После химико-механического препарирования каналов и непосредственно перед введением внутриканального медикаментозного препарата (в инфицированных зубах) или корневой пломбы (в неинфицированных зубах) для устранения смазанного слоя канал промывают 5-10 мл 17 % раствора ЭДТА или другим деминерализирующим агентом, а затем 5-10 мл раствора гипохлорита натрия. Необходимо стремиться к введению указанных растворов до апикальной части канала, причем раствор должен находиться в канале не менее 1-3 минут.