Согласие на обработку персональных данных

Наша стоматологическая клиника строго руководствуется:

Федеральным законом Российской федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Федеральным законом «О защите прав потребителей»;
Современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.
 

Согласие Гражданина на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________________________

Паспорт серия _____________ номер _______________ выдан _________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(Адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. «О персональных данных» №152-ФЗ даю согласие на обработку персональных данных ООО «МК ДЕНТ».

Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг и осуществление иных связанных с этим мероприятий.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),использование, распространение ( в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: внесение персональных данных в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) договором ДМС, обмен (прием и передача) моими персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи.

Срок, в течении которого действует согласие: настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Порядок отзыва согласия: отзыв согласия осуществляется письменно заявления оператору, получившему согласие.

Дата  «____» _______________  201___г.

Подпись гражданина _______________________        Подпись оператора  ________________________