Анкета о здоровье
По решению Всемирной Организации Здравоохранения во всех медицинских учреждениях развитых стран введена анкета о здоровье пациента.Уважаемый пациент!
Врачу необходима информация о состоянии Вашего здоровья в целях обеспечения успешного и безопасного решения Ваших стоматологических проблем, так как процесс лечения и его ближайшие и отдаленные результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма.
Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут доступны посторонним лицам.
Фамилия _______________________________________________________
Имя, отчество ___________________________________________________
Дата рождения ______/______/___________
Последнее посещение стоматолога проводилось в …………… году, в клинике…………………….
Какую стоматологическую проблему вы хотели бы решить: (нужное подчеркнуть)
а) лечение зубов, б) лечение десен, в) профилактический осмотр/ гигиеническая чистка, г) протезирование,
д) имплантация, е) лечение брекет – системой, ж) эстетическая реставрация зубов
| 1. | Вирусный гепатит Если да, то какого типа « »и когда ……………………… | ДА | НЕТ |
| 2. | Туберкулез | ДА | НЕТ |
| 3. | Проводились ли Вам переливания крови Если да, то когда ……… и по какому поводу…......................... | ДА | НЕТ |
| 4. | Проводились ли Вам инъекции за последние 6 месяцев | ДА | НЕТ |
| 5. | Были ли у Вас язвы в полости рта | ДА | НЕТ |
| 6. | Была ли у Вас длительная необъяснимая лихорадка | ДА | НЕТ |
| 7. | Были ли у Вас длительные боли в горле и затрудненное глотание | ДА | НЕТ |
| 8. | Имеете ли Вы постоянно увеличенные лимфатические узлы | ДА | НЕТ |
| 9. | Отмечаете ли Вы наличие багровых или красных участков на коже, сыпь | ДА | НЕТ |
| 10. | Ночная потливость | ДА | НЕТ |
| 11. | Диарея (поносы) | ДА | НЕТ |
| 12. | Отмечаете ли Вы потерю веса за последние 6 месяцев Если да, то в чем, по Вашему мнению, причина похудения ……………………………………………………….…………… |
ДА |
НЕТ |
| 13. | Курите ли Вы Если да, то как долго……………………………………………. | ДА | НЕТ |
| 14. | Онкозаболевание, если да, то какое …………………………… давность …………………………………………………………... | ДА | НЕТ |
| 15. | Получали ли Вы: - лучевую терапию за последние 10 лет............................................................. - химиотерапию (принимаете бифосфонаты) за последние 10 лет ................. |
ДА ДА |
НЕТ НЕТ |
| 16. | Заболевание эндокринных органов | ДА | НЕТ |
| 17. | Заболевание кожи, е сли да, то какие …………………………………………. …………………………………………………………………………………….. |
ДА |
НЕТ |
| 18. | Нейродермит | ДА | НЕТ |
| 19. | Заболевание мочевыделительной системы | ДА | НЕТ |
| 20. | Заболевание желудочно-кишечного тракта | ДА | НЕТ |
| 21. | Заболевания опорно-двигательного аппарата | ДА | НЕТ |
| 22. | Заболевания ЛОР-органов (ухо, горло, нос) | ДА | НЕТ |
| 23. | Травмы челюстно-лицевой области Если да, то когда …………..…… и какие ……………………………… | ДА | НЕТ |
| 24. | Были ли у Вас операции под наркозом за последние полгода Если да, то когда …………… и по какому поводу ……………...……... | ДА | НЕТ |
| 25. | Сахарный диабет | ДА | НЕТ |
| 26. | Часто ли у Вас бывает сухость во рту | ДА | НЕТ |
| 27. | Порок сердца | ДА | НЕТ |
| 28. | Установлен искусственный клапан сердца | ДА | НЕТ |
| 29. | Ишемическая болезнь сердца | ДА | НЕТ |
| 30. | Перенес острый инфаркт миокарда в ………………………..…..(когда) | ДА | НЕТ |
| 31. | Установлен кардиостимулятор | ДА | НЕТ |
| 32. | Варикозная болезнь, тромбофлебит | ДА | НЕТ |
| 33. | Отмечаете ли Вы значительные изменения артериального давления:
давления……………………………………………………….. |
ДА ДА | НЕТНЕТ |
| 34. | Заболевания центральной нервной системы | ДА | НЕТ |
| 35. | Бывают ли у Вас периоды потери сознания или судорожные припадки | ДА | НЕТ
|
| 36. | Сотрясения головного мозга | ДА | НЕТ |
| 37. | Бронхиальная астма | ДА | НЕТ |
| 38. | Заболевания печени | ДА | НЕТ |
39.
| Нарушения свертываемости крови
удаления зуба, хирургических вмешательств, травм
| ДА
ДА ДА ДА | НЕТ
НЕТ НЕТ НЕТ |
| 40. | Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства, если да то какие …………………………………………………………………..………….. | ДА | НЕТ |
| 41. | Были ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, отека Квинке, зуда и покраснения кожи (нужное подчеркнуть) на:
|
ДА ДА ДА ДА ДА ДА ДА ДА ДА ДА ДА |
НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ |
| 42. | Для женщин: - беременны ли Вы - являетесь ли Вы кормящей матерью | ДА ДА | НЕТ НЕТ |
| 43. | СПИД, ВиЧ | ДА | НЕТ |
Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья следующее:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Я знаю, что в случае использования лекарственных препаратов накануне стоматологического приема, должен (на) сообщить об этом врачу.
«______»______________20_____г. Подпись пациента ___________________