Анкета о здоровье

По решению Всемирной Организации Здравоохранения во всех медицинских учреждениях развитых стран введена анкета о здоровье пациента.

Уважаемый пациент!

Врачу необходима информация о состоянии Вашего здоровья в целях обеспечения успешного и безопасного решения Ваших стоматологических проблем, так как процесс лечения и его ближайшие и отдаленные результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом  лекарств, физиологическими особенностями организма.

Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут доступны посторонним лицам.

 

Фамилия _______________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________

Дата рождения ______/______/___________

 

Последнее посещение стоматолога проводилось в …………… году, в клинике…………………….

       Какую стоматологическую проблему вы хотели бы решить: (нужное подчеркнуть)

а) лечение зубов,  б) лечение десен, в) профилактический осмотр/ гигиеническая чистка, г) протезирование,

д) имплантация, е) лечение брекет – системой, ж) эстетическая реставрация зубов

 

1.

Вирусный гепатит

Если да, то какого типа «           »и когда ………………………

ДАНЕТ
2.ТуберкулезДАНЕТ
3.

Проводились ли Вам переливания крови

Если да, то когда ……… и по какому поводу….........................

ДАНЕТ
4.Проводились ли Вам инъекции за последние 6 месяцевДАНЕТ
5. Были ли у Вас язвы в полости ртаДАНЕТ
6.Была ли у Вас длительная  необъяснимая лихорадкаДАНЕТ
7.Были ли у Вас длительные боли в горле и затрудненное глотаниеДАНЕТ
8.Имеете ли Вы постоянно увеличенные лимфатические узлыДАНЕТ
9.Отмечаете ли Вы наличие багровых или красных участков на коже, сыпьДАНЕТ
10.Ночная потливостьДАНЕТ
11.Диарея (поносы)ДАНЕТ
12.

Отмечаете ли Вы потерю веса за последние 6 месяцев

Если да, то в чем, по Вашему мнению, причина похудения ……………………………………………………….……………

 

ДА

 

НЕТ

13.

Курите ли Вы

Если да, то как долго…………………………………………….

ДАНЕТ
14.

Онкозаболевание, если да, то какое ……………………………

давность …………………………………………………………...

ДАНЕТ
15.

Получали ли Вы:

- лучевую терапию за последние  10 лет.............................................................

- химиотерапию (принимаете бифосфонаты) за последние 10 лет .................

 

ДА

ДА

 

НЕТ

НЕТ

16.Заболевание эндокринных органовДАНЕТ
17.

Заболевание кожи, е сли да, то какие ………………………………………….

……………………………………………………………………………………..

 

ДА

 

НЕТ

18.НейродермитДАНЕТ
19.Заболевание мочевыделительной системыДАНЕТ
20.Заболевание желудочно-кишечного трактаДАНЕТ
21.Заболевания опорно-двигательного аппаратаДАНЕТ
22.Заболевания ЛОР-органов (ухо, горло, нос)ДАНЕТ
23.

Травмы челюстно-лицевой области

Если да, то когда …………..…… и какие ………………………………

ДАНЕТ
24.

Были ли у Вас операции под наркозом за последние полгода

Если да, то когда …………… и по какому поводу ……………...……...

ДАНЕТ
25.Сахарный диабетДАНЕТ
26.Часто ли у Вас бывает сухость во ртуДАНЕТ
27.Порок сердцаДАНЕТ
28.Установлен искусственный клапан сердцаДАНЕТ
29.Ишемическая болезнь сердцаДАНЕТ
30.Перенес острый инфаркт миокарда в ………………………..…..(когда)ДАНЕТ
31.Установлен кардиостимуляторДАНЕТ
32.Варикозная болезнь, тромбофлебитДАНЕТ
33.

Отмечаете ли Вы значительные изменения артериального давления:

  • повышение артериального давления
  • понижение артериального давления
  • каковы цифры обычного для Вас артериального

давления………………………………………………………..

 

ДА

ДА

НЕТНЕТ
34.Заболевания центральной нервной системыДАНЕТ
35.

Бывают ли у Вас периоды потери сознания или

судорожные припадки

ДА

НЕТ

 

36.Сотрясения головного мозгаДАНЕТ
37.Бронхиальная астмаДАНЕТ
38.Заболевания печениДАНЕТ

39.

 

Нарушения свертываемости крови

  • были ли у Вас раньше длительные кровотечения после

удаления зуба, хирургических вмешательств, травм

  • легко ли у Вас образуются кровоподтеки (синяки)
  • страдаете ли Вы носовыми кровотечениями

ДА

 

ДА

ДА

ДА

НЕТ

 

НЕТ

НЕТ

НЕТ

40.Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства, если да то какие …………………………………………………………………..…………..ДАНЕТ
41.

Были ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, отека Квинке, зуда и покраснения кожи (нужное подчеркнуть) на:

  • местные анестетики
  • антибиотики
  • сульфаниламидные препараты
  • препараты йода
  • гормональные средства
  • пищевые продукты
  • пыльца растений
  • шерсть животных
  • металлы
  • аналгетики (анальгин, аспирин и др.)
  • другие аллергены (указать конкретно) ………………………………………………………………..

 

 

 

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

 

 

 

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

42.

Для  женщин:  - беременны ли Вы

- являетесь ли Вы кормящей матерью

ДА

ДА

НЕТ

НЕТ

43.СПИД, ВиЧ       ДА     НЕТ

 

Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья      следующее:___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Я  знаю, что в случае использования лекарственных препаратов накануне стоматологического приема, должен (на) сообщить об этом врачу.

 

      «______»______________20_____г.                                    Подпись пациента ___________________